Cirurgia para apendicite: especialista explica as diferenças entre a técnica aberta e a videolaparoscópica

  Minha trajetória na Cirurgia Geral

Sou Jáder Frederico, médico formado pela Universidade Federal do Pará (UFPA). Entrei na faculdade em 1996 e me formei em dezembro de 2001.

Comecei minha residência médica em Cirurgia Geral, R1 e R2, no Hospital de Base do Distrito Federal (HBDF). Posteriormente, fui para o Hospital das Clínicas de Goiás, onde fiz o R3 em Cirurgia Geral e Videolaparoscopia. Em 2006, retornei ao Distrito Federal, novamente ao HBDF, para fazer residência em Cirurgia Geral Avançada.

Sempre me identifiquei com a Cirurgia Geral e com a possibilidade de ser um cirurgião com formação completa, tendo domínio das diferentes técnicas, além da sensibilidade e do humanismo necessários a todos os médicos.

Apesar de ter sido uma caminhada árdua, e de até hoje ser desafiadora, faria tudo novamente. E digo sempre: “Senhor, fazei de minhas mãos obra de sua vontade.”, representa meu sentimento de reverência a Deus.

O diagnóstico da apendicite aguda começa pela avaliação clínica

É importante iniciar dizendo que o diagnóstico da apendicite aguda é clínico, baseado na anamnese e no exame físico.

Por vezes, necessita de exames complementares para confirmá-lo, quando for necessário, seja por dúvida diagnóstica ou para planejamento cirúrgico.

Apendicite aguda pode evoluir para complicações graves quando o diagnóstico e o tratamento são tardios

O diagnóstico de apendicite aguda, pode ainda nos dias de hoje, ser um desafio clínico cirúrgico, devido seus sintomas iniciais serem inespecíficos e podem ser confundidos com outras doenças de origem abdominal: gastroenterocolites, infecções de trato urinários, doenças ginecológicas.

A fase perfurativa da apendicite pode evoluir para complicações e pode levar à peritonite (infecção grave generalizada da cavidade abdominal) e a risco de óbito. Dentre as complicações: abscesso intra-abdominal, peritonite generalizada e mais raramente abscesso hepático, pileflebite, tromboflebite séptica.

A técnica aberta e a videolaparoscópica utilizam diferentes vias de acesso

O tratamento da apendicite aguda é eminentemente cirúrgico. O tratamento clínico é uma exceção e não deve ser encorajado.

A técnica aberta foi a abordagem inicialmente utilizada, sendo realizada por acesso laparotômico através de diferentes incisões, principalmente Charles McBurney, Davis-Rockey, Jalaguier, mediana infraumbilical e transumbilical xifopubiana, conforme a fase em que se encontra a apendicite aguda.

A técnica laparoscópica, atualmente, é a via de eleição tanto nas apendicites não complicadas quanto nas complicadas. Ela é dispensada ou contraindicada principalmente diante das contraindicações gerais da videocirurgia, como instabilidade hemodinâmica, distúrbios de coagulação, insuficiência cardíaca ou pulmonar grave e múltiplas aderências decorrentes de cirurgias anteriores.

É sempre necessário considerar a relação entre risco e benefício e o tempo de cirurgia, além da experiência cirúrgica pessoal, para a escolha da técnica mais adequada.

A videolaparoscopia é a técnica de escolha na maioria dos casos

Diante dessas considerações, a técnica de escolha deve ser, sempre que possível, a via laparoscópica.

A abordagem laparotômica deve ser utilizada quando a laparoscopia não estiver disponível ou quando houver alguma contraindicação absoluta ou relativa inerente à videocirurgia ou às condições do próprio paciente.

A recuperação depende da técnica e da fase da doença

O tempo de recuperação intra-hospitalar e domiciliar, assim como o retorno às atividades habituais, laborais e recreativas, depende da via de acesso escolhida.

Esse processo também está diretamente relacionado ao momento da evolução da doença em que o diagnóstico foi realizado.

Quanto maior o tempo de evolução da apendicite, maior pode ser o trauma cirúrgico e menor a performance status do paciente. Consequentemente, maior tende a ser o tempo necessário para recuperação e retorno às atividades.

O estado clínico do paciente influencia os riscos da cirurgia

O risco está mais relacionado à performance status do paciente e à fase evolutiva da doença.

A técnica escolhida pelo cirurgião deve buscar o menor trauma cirúrgico-anestésico possível. Entretanto, dependendo do estágio da doença e do estado hemodinâmico do paciente, a escolha da abordagem estará diretamente relacionada a essas condições gerais.

A perfuração do apêndice não determina isoladamente a via de acesso

A fase perfurativa, por si só, não define qual via de acesso deverá ser escolhida.

No entanto, ela pode interferir nessa escolha conforme as condições encontradas durante a avaliação e a experiência cirúrgica de cada profissional.

Dor abdominal persistente deve ser investigada

Uma dor abdominal persistente e aguda deve ser avaliada por um médico e, conforme sua evolução, seguir para avaliação de um cirurgião.

Quando a dor apresenta duração superior a seis horas, característica migratória, inicia ou não na região epigástrica e depois se intensifica e se localiza na fossa ilíaca direita, associada a náuseas, vômitos ou redução do apetite, deve ser considerada a hipótese diagnóstica de abdômen agudo, incluindo a possibilidade de apendicite aguda.

Nesses casos, a avaliação do cirurgião é fundamental para estabelecer o diagnóstico e definir a conduta adequada.