Derrame pleural: cirurgião torácico explica causas, sintomas e opções de tratamento

Entre no nosso Grupo Whatsapp — Receba as principais notícias do diaParticipar   A escolha pela Cirurgia Torácica e a busca por tratamentos modernos

Escolhi a Cirurgia Torácica principalmente pela beleza da anatomia torácica, pelo planejamento e raciocínio pré-cirúrgico, além de sua resolutividade, muitas vezes por meio de tecnologias minimamente invasivas.

Sou formado pela Universidade do Estado do Pará (UEPA), fiz residência em Cirurgia Geral no Hospital Porto Dias e em Cirurgia Torácica no Hospital São Lucas da PUC-RS. Neste ano, iniciei a pós-graduação em Cirurgia Torácica Robótica no Hospital Albert Einstein, em São Paulo, sempre buscando o que há de mais moderno no tratamento cirúrgico das patologias torácicas.

O que é o derrame pleural e como ele se desenvolve

O derrame pleural, popularmente conhecido como "água no pulmão" ou "água na pleura", é o acúmulo anormal de líquido no espaço pleural, uma fenda virtual entre as duas membranas (pleuras) que revestem os pulmões e a parede interna do tórax.

Fisiologicamente, existe apenas uma quantidade mínima de líquido lubrificante, cerca de 10 a 20 ml, nesse espaço, para evitar o atrito durante a respiração.

O acúmulo de líquido pleural se desenvolve quando há um desequilíbrio nesse processo: ou o organismo passa a produzir líquido em excesso devido a uma patologia da própria pleura, ou ocorre uma disfunção de outro órgão, como o coração, fazendo com que o sistema de drenagem da pleura perca a capacidade de reabsorvê-lo devido ao alto volume de líquido.

As principais causas do acúmulo de líquido na pleura

Na prática médica, dividimos o derrame pleural em dois grandes grupos, diferenciados pelos conhecidos Critérios de Light: os transudatos e os exsudatos. Ressalto que esses critérios não são absolutos, mas servem para orientar a investigação.

Os transudatos ocorrem por problemas sistêmicos, nos quais o líquido passa para a pleura devido ao aumento da pressão nos vasos ou à falta de proteínas no sangue. A causa mais comum é a insuficiência cardíaca, seguida pela cirrose hepática e por doenças renais.

Já os exsudatos ocorrem por inflamação ou comprometimento direto da pleura. No Brasil, as causas mais comuns são as infecções, como pneumonias, que geram o derrame parapneumônico, e a tuberculose, especialmente em nossa região. Também se destacam as doenças oncológicas, como câncer de pulmão, câncer de mama e metástases pleurais.

A investigação inicial é realizada por meio da análise laboratorial do líquido coletado.

Sinais e sintomas que podem indicar derrame pleural

O sintoma mais característico é a dispneia, ou seja, a falta de ar, que costuma piorar quando o paciente se deita (ortopneia) ou realiza esforços físicos. Em casos mais graves, a falta de ar pode ocorrer mesmo em repouso.

Além disso, é muito comum a chamada dor pleurítica, caracterizada por uma dor no peito em pontada, que piora ao inspirar profundamente ou tossir. A tosse seca e persistente também é frequente.

Quando o derrame tem origem infecciosa, como em uma pneumonia, o paciente pode apresentar febre e calafrios. Já em casos oncológicos ou de tuberculose, é comum haver perda de peso inexplicada e suores noturnos.

Exames e procedimentos utilizados no diagnóstico

O diagnóstico começa com o exame físico, no qual podemos perceber a diminuição do som da respiração, chamado murmúrio vesicular, durante a ausculta pulmonar.

A partir daí, os exames de imagem são fundamentais. A radiografia de tórax é o exame inicial.

Vale destacar que a ultrassonografia de tórax é uma grande aliada no ambiente intra-hospitalar, pois permite evitar a exposição do paciente à radiação de tomografias seriadas, detectar pequenas quantidades de líquido e aumentar a segurança das punções.

A tomografia computadorizada também é crucial, especialmente para investigar causas como tumores ou infecções complexas.

Dependendo dos achados e da história clínica do paciente, pode ser necessária a toracocentese, procedimento que consiste na punção com agulha para retirar uma amostra do líquido e encaminhá-la para análises bioquímica, citológica e microbiológica.

Entretanto, ressalto que nem todos os casos de derrame pleural exigem a realização de toracocentese.

Opções de tratamento e escolha da abordagem adequada

O tratamento do derrame pleural não é único, pois nosso objetivo é tratar a doença de base.

Por exemplo, se a causa for insuficiência cardíaca, o uso de diuréticos pode ser suficiente. Se for um derrame pleural pequeno causado por pneumonia, podemos manter o tratamento com antibióticos.

Contudo, quando o volume de líquido é grande ou compromete a mecânica ventilatória do paciente, causando falta de ar significativa, podemos realizar a toracocentese de alívio, para esvaziamento do líquido, ou a passagem de um dreno ou cateter de tórax.

A escolha depende do tipo de líquido, de sua densidade e de sua organização dentro da cavidade pleural.

Para derrames malignos de repetição, associados a doenças oncológicas, podemos optar pela pleurodese, um procedimento que promove a aderência entre as pleuras para evitar que o líquido volte a se acumular. Para isso, é necessário que o pulmão consiga ocupar todo o espaço dentro da cavidade torácica.

Quando o tratamento cirúrgico se torna necessário

A cirurgia é indicada quando as abordagens menos invasivas falham ou quando surgem complicações graves.

De acordo com a literatura especializada, incluindo a Thoracic Surgery Clinics, e os consensos internacionais, a indicação cirúrgica é clássica no empiema pleural, quando o derrame se transforma em pus e forma septações ou compartimentos dentro do tórax, e na síndrome do pulmão encarcerado, quando uma camada fibrótica impede a expansão pulmonar.

Nesses casos, realizamos a cirurgia preferencialmente por videotoracoscopia, uma técnica minimamente invasiva realizada por vídeo.

O objetivo é limpar a cavidade pleural, realizar a decorticação quando necessária, desfazer as aderências, drenar todo o pus e permitir que o pulmão volte a expandir e respirar adequadamente.

Cuidados essenciais durante a recuperação pós-operatória

O pós-operatório exige um trabalho em equipe multidisciplinar.

Geralmente, o paciente sai do centro cirúrgico com um dreno de tórax, que será acompanhado diariamente até que não haja mais saída significativa de líquido ou ar.

Apesar de ser um procedimento minimamente invasivo, a dor pós-operatória é uma das queixas mais comuns entre os pacientes submetidos à cirurgia torácica. Por isso, a analgesia multimodal é essencial e faz parte do planejamento cirúrgico, tanto no período intraoperatório quanto no pós-operatório.

O controle rigoroso da dor é fundamental, pois permite que o paciente consiga tossir e respirar profundamente sem restrições.

Nesse contexto, a fisioterapia respiratória é protagonista. Ela ajuda a reexpandir o pulmão e a prevenir atelectasias, que correspondem ao colapso de pequenas partes do pulmão.

Além disso, a mobilização precoce, ou seja, retirar o paciente da cama para caminhar pelo corredor o mais rápido possível, é um cuidado essencial recomendado pela literatura atual.

Essa medida contribui para acelerar a recuperação, prevenir complicações como a trombose e reduzir o tempo de internação.