Diabetes pode causar insuficiência renal? Nefrologista explica a relação entre a doença e a saúde dos rins

  Minha trajetória na Nefrologia

Minha trajetória na Medicina começou longe de casa. Aos 18 anos, deixei o Pará para morar sozinha no Maranhão e cursar Medicina na Universidade Federal do Maranhão (UFMA). Foi durante a faculdade que comecei a me encantar pela fisiologia renal e pela complexidade dos rins, capazes de fazer ajustes extremamente precisos para manter o equilíbrio do nosso organismo. Durante o internato, tive contato com um professor nefrologista que me encantava a cada discussão clínica, e ali comecei a perceber que a Nefrologia poderia ser o caminho que eu queria seguir.

Depois de formada, fui para São Paulo fazer Clínica Médica no Hospital do Servidor Público Municipal (HSPM-SP), onde vivi uma rotina intensa e tive contato com casos clínicos que permanecem na minha memória. Depois, voltei para Belém, meu lar, para fazer residência em Nefrologia no Hospital das Clínicas Gaspar Vianna, serviço pelo qual tenho muito orgulho e carinho.

Hoje vejo que escolhi a Nefrologia pela união entre minha paixão pela fisiologia renal e o desafio de cuidar de doenças complexas. E descobri também uma especialidade em que os pacientes acabam se tornando parte da nossa história, com vínculos e histórias de resiliência e superação que me transformaram como médica e como pessoa.

Como o diabetes compromete os rins ao longo do tempo

O diabetes está entre as principais causas de doença renal crônica no mundo e no Brasil. O problema é que tanto o diabetes quanto a doença renal podem evoluir durante anos de forma silenciosa.

A exposição crônica à glicose elevada provoca alterações na circulação dentro dos rins e inicialmente pode levar à chamada hiperfiltração glomerular. Com o tempo, a hiperglicemia desencadeia inflamação, estresse oxidativo e alterações nas células que formam o glomérulo, nosso principal filtro renal.

Ocorrem alterações como espessamento da membrana basal, expansão mesangial e perda de podócitos, comprometendo a barreira que normalmente impede a passagem de proteínas para a urina. Surge então a albuminúria, que é um importante marcador de lesão renal e também participa da progressão da doença.

O diabetes também favorece a hipertensão por alterações no controle do sódio, ativação do sistema renina-angiotensina-aldosterona e outras alterações vasculares. Assim, glicose elevada e pressão arterial elevada acabam formando um ciclo de agressão aos rins.

Os estágios da doença renal diabética

Existe uma classificação clássica (Mogensen) da história natural da doença renal do diabetes, descreve a evolução da doença em cinco fases.

A primeira é a hiperfiltração glomerular, quando os rins passam a filtrar acima do habitual, podendo haver aumento do tamanho renal e glomerular.

A segunda é a chamada fase silenciosa. O paciente ainda não apresenta manifestações clínicas ou alterações importantes nos exames de rotina, mas já podem existir alterações estruturais nos rins, como espessamento da membrana basal e expansão mesangial.

A terceira é a nefropatia incipiente ou de microalbuminúria, caracterizada pelo aparecimento persistente de albuminúria moderadamente aumentada. É uma fase importante porque a albuminúria pode ser o primeiro marcador clínico de lesão renal.

Na quarta fase temos a nefropatia clínica, com albuminúria mais acentuada ou proteinúria, frequentemente acompanhada de hipertensão e, com a progressão da doença, redução da taxa de filtração glomerular.

A quinta fase corresponde à doença renal avançada, quando ocorre perda importante da função dos rins, podendo chegar à falência renal e à necessidade de diálise ou transplante.

Atualmente, na prática clínica, avaliamos a doença renal crônica de forma mais abrangente, combinando a taxa de filtração glomerular (G1 a G5) com o grau de albuminúria (A1 a A3). Isso é importante porque sabemos hoje que nem todos os pacientes seguem obrigatoriamente essa sequência e que a função renal pode diminuir mesmo sem albuminúria importante. Por isso, o acompanhamento do paciente diabético precisa ser iniciado precocemente.

Os sinais de que a função renal pode estar comprometida

O principal desafio é que a doença renal do diabetes costuma ser silenciosa nas fases iniciais. O paciente pode não sentir nada mesmo já apresentando alterações renais. A hiperfiltração, por exemplo, geralmente não provoca sintomas.

Um dos primeiros sinais é o aparecimento de albumina na urina, detectado pelo exame de microalbuminúria. O paciente também pode perceber a urina mais espumosa, principalmente quando há maior perda de proteínas, embora esse sinal isoladamente não confirme doença renal.

Com a progressão da doença, podem surgir pressão alta, inchaço, cansaço, alterações na quantidade de urina e, nas fases avançadas, náuseas e perda de apetite. Por isso, em quem tem diabetes, não devemos esperar sintomas: o rastreamento periódico é fundamental para detectar a doença precocemente.

Como é feita a investigação nefrológica

O rastreamento deve começar de acordo com o tipo de diabetes: no diabetes tipo 1, a partir de 5 anos após o diagnóstico; no diabetes tipo 2, já no momento do diagnóstico, porque a doença renal pode estar presente mesmo quando o diabetes ainda não havia sido identificado. A partir daí, a avaliação deve ser feita pelo menos uma vez ao ano, aumentando a frequência quando já existe doença renal ou maior risco de progressão.

Os dois exames fundamentais são a creatinina, para estimar a taxa de filtração glomerular (TFG), e a relação albumina/creatinina urinária (RAC), que identifica a perda de albumina pela urina. O exame de urina também pode trazer informações complementares e, dependendo do caso, outros exames são necessários para investigar causas diferentes de doença renal.

É importante lembrar que uma alteração isolada não necessariamente significa doença renal crônica. Quando há albuminúria aumentada, por exemplo, é necessário confirmar sua persistência, pois infecção urinária, exercício intenso, febre e descompensação importante da glicemia ou da pressão arterial podem alterar temporariamente o resultado.

Quando o nefrologista deve ser incluído no acompanhamento

O nefrologista deve ser incluído sempre que houver evidência de doença renal ou maior risco de progressão. A decisão considera principalmente a taxa de filtração glomerular, o grau de albuminúria e a velocidade de evolução dessas alterações.

A presença de albuminúria persistente, queda progressiva da função renal ou TFG abaixo de 30mL/min/1,73m² são indicações importantes de avaliação nefrológica.

Também é fundamental encaminhar quando a doença renal está evoluindo rapidamente, quando há hipertensão de difícil controle, alterações de eletrólitos, anemia ou quando existe dúvida se a doença renal é realmente causada pelo diabetes.

Mas o mais importante é não esperar a doença chegar a um estágio avançado. Quanto mais cedo identificamos o paciente de maior risco, maior é a oportunidade de utilizar estratégias de proteção renal e cardiovascular e retardar a progressão da doença.

O que mudou no tratamento nos últimos anos

Nos últimos anos, tivemos uma verdadeira mudança de paradigma no tratamento da doença renal associada ao diabetes. Antes, nosso foco estava principalmente no controle da glicemia e da pressão arterial. Hoje, temos medicamentos que oferecem proteção renal e cardiovascular independentemente do controle da glicose, como os inibidores de SGLT2, que reduzem a pressão dentro dos glomérulos e retardam a perda da função renal; a finerenona, que reduz o risco de progressão da doença renal e eventos cardiovasculares; e os agonistas do receptor de GLP-1, com benefícios cardiovasculares e renais, além do tratamento da obesidade.

Essas terapias mudaram nossa perspectiva e representam uma importante mudança no prognóstico. Ter doença renal do diabetes não significa inevitavelmente evoluir para diálise. Com diagnóstico precoce, acompanhamento adequado, hábitos de vida saudáveis e tratamento individualizado, podemos reduzir o risco de progressão da doença renal e de complicações cardiovasculares.

Não espere sentir alguma coisa para cuidar dos rins

Meu principal recado é: não espere sentir alguma coisa para cuidar dos seus rins. A doença renal do diabetes pode evoluir silenciosamente, mas ainda temos muitas ferramentas para mudar o rumo dessa história.

Isso depende de acompanhamento regular, autocuidado, disciplina e adesão ao tratamento. Controlar a glicemia e a pressão arterial, manter hábitos de vida saudáveis e realizar os exames de acompanhamento fazem parte desse cuidado.

Prevenção e diagnóstico precoce são sempre os melhores caminhos. Hoje temos tratamentos capazes de proteger os rins e o coração e modificar o prognóstico da doença. Cuidar agora pode fazer toda a diferença no futuro.