Nos anos 1980 e 1990, receber o diagnóstico de HIV era, para muitos, praticamente uma sentença de morte. Essa realidade mudou com o avanço da terapia antirretroviral — combinação de medicamentos que impede a replicação do vírus no organismo. Hoje, pessoas que mantêm o tratamento têm expectativa de vida semelhante à da população sem HIV, tanto no Brasil como no restante do mundo, segundo estudos. A conquista da medicina, porém, trouxe um novo desafio: como garantir que essa população envelheça com saúde, autonomia e qualidade de vida, já que ela tende a crescer nas próximas décadas e apresenta maior risco de desenvolver multimorbidade (presença de duas ou mais condições de saúde crônicas), o que torna seus cuidados mais complexos? Uma comissão publicada no fim de julho pela revista científica The Lancet HIV ajuda a traçar um panorama atual e das próximas décadas, além de sugerir estratégias para enfrentar esse desafio. Atualmente, segundo o estudo, cerca de 11,5 milhões de pessoas vivendo com HIV têm mais de 50 anos, o equivalente a quase 30% dessa população no mundo. Até 2040, esse número deve chegar a 20,2 milhões, quando mais da metade das pessoas com HIV terá acima de 50 anos.
Diante desse cenário, os autores defendem uma mudança no cuidado às pessoas vivendo com HIV: sair de um modelo centrado apenas na terapia antirretroviral para uma abordagem voltada ao envelhecimento saudável, com acompanhamento multidisciplinar que envolva, além do infectologista, geriatras, profissionais de saúde mental e estratégias para fortalecer a participação social. “À medida que a distribuição etária das pessoas vivendo com HIV aumenta, o desafio reside não apenas em prolongar a sobrevida, mas também em manter as capacidades funcionais, a dignidade pessoal e o engajamento social — em suma, envelhecer bem”, diz o material. Por que pessoas com HIV têm mais comorbidades? A maioria das pessoas que hoje envelhece com HIV contraiu o vírus nas décadas de 1990 e 2000. Naquela época, a terapia antirretroviral só era iniciada quando a contagem de linfócitos CD4 — células de defesa do organismo atacadas pelo HIV — caía abaixo de determinados níveis. Isso acontecia porque os medicamentos disponíveis eram menos eficazes, apresentavam mais efeitos adversos e ainda não havia evidências robustas de que iniciar o tratamento logo após o diagnóstico trouxesse benefícios. Como consequência, muitas pessoas permaneceram anos convivendo com o vírus em atividade, o que provocou um estado de inflamação crônica capaz de acelerar o envelhecimento do organismo. “Muitas delas começaram o tratamento com medicamentos que eram muito tóxicos, com uma quantidade grande de pílulas, tomadas duas ou três vezes ao dia, com restrições alimentares e muitos efeitos colaterais de longo prazo”, conta José Valdez Ramalho Madruga, infectologista, pesquisador e diretor-fundador da Casa da Pesquisa do Centro de Referência e Treinamento DST/Aids do Estado de São Paulo (CRT-SP). Essa combinação ajuda a explicar, segundo a comissão da The Lancet HIV, por que pessoas vivendo com HIV apresentam, com maior frequência, doenças cardiovasculares, diabetes, osteoporose, doença renal, alguns tipos de câncer e outras condições crônicas associadas ao envelhecimento, que as deixam com uma idade fisiológica diferente. Enquanto a idade cronológica corresponde aos anos vividos desde o nascimento, a idade fisiológica reflete como o organismo realmente está funcionando, levando em conta fatores como doenças, capacidade funcional e expectativa de sobrevida. Em outras palavras, duas pessoas de 65 anos podem ter a mesma idade cronológica, mas organismos com níveis de envelhecimento bastante diferentes. Com base em um índice que estima a sobrevida a partir de dados clínicos e laboratoriais, a comissão calculou que, aos 65 anos, homens vivendo com HIV apresentavam uma idade fisiológica equivalente à de homens 13,5 anos mais velhos da população geral. Entre as mulheres, essa diferença foi de 11,6 anos. O relatório também cita estudos baseados em “relógios epigenéticos” — marcadores que ficam sobre o DNA capazes de estimar a idade biológica — que encontraram pessoas vivendo com HIV apresentando, em média, entre 3,6 e 5,2 anos a mais de idade biológica em relação à idade cronológica. Veja também: HIV cresce entre mulheres acima de 50 anos O tratamento evoluiu, mas o desafio continua A questão da toxicidade começou a mudar em 2015. Desde então, a recomendação passou a ser iniciar a terapia antirretroviral imediatamente após o diagnóstico, independentemente da contagem de CD4. A mudança foi impulsionada principalmente pelos estudos START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) e TEMPRANO, publicados no New England Journal of Medicine, que demonstraram redução da mortalidade entre pessoas que iniciavam o tratamento sem demora. Além disso, os medicamentos evoluíram. Os antirretrovirais atuais são mais eficazes, provocam menos efeitos adversos e utilizam esquemas mais simples, fatores que melhoraram a adesão ao tratamento e reduziram a exposição prolongada do organismo ao vírus, segundo especialistas. “Nos últimos anos, a gente tem tido drogas cada vez mais amigáveis. O que significa uma droga amigável? Uma droga com menos eventos adversos, com uma posologia mais simples. Isso facilitou a adesão das pessoas que vivem com HIV. Elas tomam a sua medicação e, consequentemente, tornam a carga viral indetectável”, afirma Roberta Schiavon Nogueira, infectologista e coordenadora clínica da Casa da Pesquisa do CRT DST/Aids de São Paulo. Carga indetectável significa que a quantidade de HIV no sangue é tão baixa que os exames laboratoriais não conseguem detectá-la. Isso impede a transmissão do vírus. Apesar desses avanços, a questão da idade fisiológica não desapareceu completamente. Segundo Nogueira, pessoas que mantêm a carga viral indetectável continuam apresentando um estado de inflamação crônica de baixo grau, o que contribui para o desenvolvimento de doenças associadas ao envelhecimento. E isso deve ser analisado durante o tratamento. “Quando a gente pensa em pessoas que vivem com HIV, a gente tem que analisar principalmente em que momento esse paciente adquiriu o vírus. Se é uma pessoa que vem envelhecendo com HIV, que foi exposta a inúmeras medicações com maior toxicidade, ou se é alguém que recebeu o diagnóstico agora, quando já existe um arsenal terapêutico mais moderno e com menos eventos adversos. Isso muda toda a maneira de lidar com essa pessoa, inclusive em relação à terapia antirretroviral”, afirma a especialista. Como envelhecer bem com HIV? Segundo o estudo da The Lancet HIV, o sucesso do tratamento não deve mais ser medido apenas pela carga viral indetectável ou pelo aumento da expectativa de vida. O próximo desafio é garantir que essas pessoas envelheçam com autonomia, capacidade funcional e qualidade de vida. Para isso, o relatório propõe que o cuidado deixe de estar centrado apenas na supressão do vírus e passe a incorporar o conceito de envelhecimento saudável ao longo de toda a vida. Na prática, isso significa ampliar o modelo tradicional de acompanhamento, hoje concentrado no infectologista, para uma abordagem integrada e multidisciplinar. Além do especialista em HIV, o cuidado pode envolver geriatras, clínicos gerais, cardiologistas, nefrologistas, endocrinologistas, psicólogos, psiquiatras, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, nutricionistas, farmacêuticos e assistentes sociais, de acordo com as necessidades de cada paciente. A ideia é que o tratamento deixe de olhar apenas para o vírus e passe a considerar a pessoa como um todo. Os especialistas entrevistados concordam com essa proposta. “Com a equipe multidisciplinar, eu consigo ver onde está a fragilidade dessa pessoa e trabalhar essa questão para que eu consiga devolvê-la à sua funcionalidade”, afirma Nogueira. Madruga também defende esse modelo de atendimento. “É super importante esse tratamento conjunto para justamente uma abordagem mais ampla da saúde e do cuidado.” Os autores do estudo recomendam ainda incorporar ao acompanhamento exames e avaliações periódicas para identificar precocemente doenças cardiovasculares, diabetes, osteoporose, doença renal, doenças hepáticas, alguns tipos de câncer, comprometimento cognitivo, depressão, ansiedade, fragilidade física e outras condições que se tornam mais frequentes com o envelhecimento. Outra preocupação é a polifarmácia (uso simultâneo de vários medicamentos). Segundo os autores, revisar regularmente as prescrições ajuda a reduzir interações medicamentosas, efeitos adversos e tratamentos desnecessários. Atividade física e saúde mental O relatório destaca que envelhecer bem depende de muito mais do que medicamentos. Entre as estratégias recomendadas estão alimentação saudável, vacinação em dia, abandono do tabagismo e do consumo excessivo de álcool, além do fortalecimento das redes de apoio, socialização para combater o isolamento e o estigma que ainda cercam muitas pessoas vivendo com HIV e a prática de atividade física. “A gente sabe da importância da academia, porque o exercício, como a musculação, fortalece os músculos, melhora a qualidade de vida e o equilíbrio, ajudando a prevenir doenças relacionadas ao envelhecimento e quedas frequentes”, afirma Madruga. A saúde mental também ocupa lugar de destaque nas recomendações. O relatório defende que o acompanhamento psicológico não seja oferecido apenas quando um transtorno aparece, mas faça parte da rotina de cuidados da pessoa vivendo com HIV. Para o infectologista, o acesso a psicólogos e psiquiatras deve ser garantido sempre que necessário. Ele chama atenção ainda para outro aspecto importante: muitos medicamentos podem interagir com os antirretrovirais. “Os médicos que acompanham as pessoas vivendo com HIV têm que ter em mente que esses medicamentos que a gente usa para depressão, para doenças psiquiátricas, para tratamento de hipertensão, de diabetes, eles têm interações medicamentosas potenciais com os medicamentos antirretrovirais”, alerta. Veja também: Por que os casos de HIV têm crescido entre os idosos? O Brasil está preparado? O estudo da The Lancet HIV estima que, até 2040, 96% das pessoas com mais de 50 anos vivendo com HIV estarão em países de baixa e média renda, grupo do qual o Brasil faz parte. Para os autores, isso representa um enorme desafio para sistemas de saúde que historicamente foram estruturados para controlar a infecção, mas não para acompanhar uma população que envelhece e acumula doenças crônicas. Na avaliação de Nogueira, o sistema de saúde brasileiro ainda não está preparado para essa nova realidade. “Estamos iniciando essa discussão. A gente precisa enxergar essa pessoa como um todo”, afirma. A infectologista lembra, porém, que o país já dispõe de ferramentas que podem ajudar nessa mudança. Ela cita como exemplo um instrumento de rastreamento multidimensional utilizado nas Unidades Básicas de Saúde, o XXAMPI-AB (Avaliação Multidimensional da Pessoa Idosa na Atenção Básica), teste brasileiro voltado para a avaliação multidimensional do idoso. “Esse questionário serve como uma triagem para classificar a pessoa como robusta, ou seja, uma pessoa saudável; pré-frágil, quando ela já apresenta alguma dificuldade; ou frágil”, explica a médica. 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