A Hematologia, na verdade, não foi minha primeira opção. Eu sempre enxerguei como uma especialidade difícil, não apenas pela complexidade técnica, mas também porque exige do médico uma maturidade emocional muito grande. Lidamos diariamente com doenças graves, tratamentos prolongados e momentos de muita fragilidade para os pacientes e suas famílias.
Quando comecei a residência, pensei muitas vezes em desistir. Houveram momentos em que me questionei se realmente conseguiria lidar com toda aquela carga emocional. Mas foi justamente na convivência com os pacientes que minha percepção começou a mudar.
A cada abraço, a cada demonstração de carinho, em cada vínculo construído ao longo do tratamento, tanto o carinho que eu recebia quanto aquele que eu podia oferecer, fui percebendo que havia escolhido o meu lugar. A Hematologia me ensinou que cuidar vai muito além de conhecer uma doença ou prescrever um tratamento. É estar presente em momentos extremamente delicados da vida de alguém e entender a responsabilidade e o privilégio que existem nessa relação.
Com o tempo, aquela especialidade que inicialmente me causava receio se transformou em uma escolha pela qual tenho um carinho enorme. Hoje percebo que foram justamente os desafios que encontrei no início e, principalmente, os pacientes que passaram pela minha trajetória que me fizeram ter certeza de que eu havia feito a escolha certa.
A Leucemia Mieloide Crônica, ou LMC, é um tipo de câncer que se origina na medula óssea, onde são produzidas as células do sangue. Ela acontece quando uma célula-tronco hematopoética adquire uma alteração genética específica entre os cromossomos 9 e 22. Essa alteração dá origem ao cromossomo Philadelphia e ao gene de fusão BCR: ABL1, que é a principal característica biológica da doença.
Esse gene passa a produzir uma proteína com atividade de tirosina-quinase permanentemente ativada. É como se a célula recebesse continuamente um sinal para crescer e se multiplicar, ocorrendo uma produção excessiva, principalmente de células da linhagem mielóide, que passam a se acumular na medula óssea e no sangue.
Essa alteração genética é adquirida ao longo da vida e, em geral, não é hereditária, ou seja, não é transmitida de pais para filhos. Na maioria dos pacientes, a LMC é diagnosticada ainda na fase crônica, de forma inesperada em exames de rotina.
O conhecimento desse mecanismo molecular mudou completamente a história da LMC, pois permitiu o desenvolvimento de medicamentos direcionados especificamente contra a proteína BCR:ABL1, os chamados inibidores de tirosina-quinase, que transformaram o prognóstico da doença.
O termo “crônica” pode transmitir uma falsa sensação de que a doença evolui lentamente ou que não exige atenção imediata. Na realidade, embora a maioria dos pacientes seja diagnosticada na fase crônica da LMC, sem diagnóstico e tratamento adequados a doença pode progredir e adquirir um comportamento muito mais agressivo.
Por ser uma doença que apresenta estímulo contínuo de produção celular, com o passar do tempo, se essas células não forem controladas, novas alterações genéticas surgirão e a doença poderá evoluir para fases como acelerada e de crise blástica, que apresenta características semelhantes às de uma leucemia aguda e é muito mais difícil de tratar.
Por isso, mesmo que o paciente esteja se sentindo bem no momento do diagnóstico, esta doença não pode simplesmente ser observada e ser mantida sem tratamento. O diagnóstico precoce permite iniciar o tratamento ainda na fase crônica, quando a resposta aos inibidores de tirosina-quinase costuma ser muito melhor e conseguimos reduzir de forma expressiva o risco de progressão da doença.
A boa notícia é que com o tratamento adequado e o acompanhamento molecular regular, a maioria dos pacientes diagnosticados em fase crônica pode alcançar excelente controle da doença e uma expectativa de vida próxima à da população geral.
Muitos pacientes com Leucemia Mieloide Crônica, não apresentam sintomas. Em uma parcela importante dos casos, a suspeita surge de forma inesperada, a partir de um hemograma solicitado em um exame de rotina, que mostra principalmente um aumento significativo do número de leucócitos.
Os sintomas normalmente são inespecíficos, quando presentes. O paciente pode apresentar cansaço, fraqueza, perda de peso sem causa aparente, sudorese noturna, febre ou sensação de mal-estar. Outro achado frequente é o aumento do baço (esplenomegalia). Nesses casos, a pessoa pode perceber uma sensação de peso ou desconforto no lado esquerdo do abdome, além de saciedade precoce.
No hemograma, além da leucocitose, podemos encontrar células mielóides em diferentes estágios de maturação circulando no sangue, aumento de basófilos e, em alguns pacientes, alterações na contagem de plaquetas e na hemoglobina.
Por isso, é importante reforçar que não existe um sintoma isolado que seja característico da LMC. Às vezes, o primeiro sinal da doença está simplesmente em um hemograma alterado. Isso mostra a importância de não ignorarmos alterações persistentes no exame de sangue, mesmo quando a pessoa aparentemente está bem.
O achado mais característico é o aumento dos leucócitos, frequentemente acompanhado pela presença, no sangue periférico, de células da linhagem mielóide em diferentes fases de maturação. Também podemos observar aumento dos basófilos, alterações das plaquetas e na hemoglobina.
Diante dessa suspeita, para estabelecer o diagnóstico de LMC é fundamental demonstrar a alteração que caracteriza a doença, que é o cromossomo Philadelphia ou, em nível molecular, a presença do gene de fusão BCR::ABL1. Pode ser realizada a avaliação da medula óssea, por meio do mielograma e da análise citogenética.
No momento do diagnóstico, também avaliamos outros parâmetros, como tamanho do baço, contagens sanguíneas e características da doença, que ajudam na estratificação do risco e no planejamento do tratamento.
Os inibidores de tirosina-quinase, conhecidos como ITks, representaram uma verdadeira transformação na história da Leucemia Mieloide Crônica. Antes da introdução desses medicamentos, as possibilidades terapêuticas eram muito mais limitadas e o transplante de medula óssea tinha um papel muito mais frequente como tratamento potencialmente curativo. Hoje, para a grande maioria dos pacientes diagnosticados na fase crônica, o tratamento é feito com medicamentos orais capazes de atuar diretamente sobre a alteração molecular responsável pela doença.
Esses medicamentos bloqueiam a atividade da proteína BCR:ABL1, interrompendo o estímulo que mantém a proliferação das células leucêmicas. Atualmente dispomos de diferentes gerações de ITks, o que também nos permite individualizar o tratamento considerando características da doença, perfil de risco, idade, outras condições de saúde e possíveis efeitos adversos.
Quando diagnosticada na fase crônica, tratada adequadamente e acompanhada de forma regular, a LMC torna-se, para a maioria dos pacientes, uma doença controlável a longo prazo, e muitos deles apresentam expectativa de vida próxima à da população geral.
O objetivo com o tratamento não é simplesmente normalizar o hemograma, mas sim, buscar respostas moleculares cada vez mais profundas. Em pacientes cuidadosamente selecionados, que alcançam e mantêm uma resposta molecular profunda por tempo suficiente, pode ser possível inclusive suspender o ITK sob acompanhamento rigoroso, estratégia conhecida como remissão livre de tratamento. Isso não significa que todos os pacientes poderão interromper a medicação.
O tratamento direcionado mudou profundamente a evolução da doença e permite que muitos pacientes mantenham sua rotina, seus projetos e uma boa qualidade de vida por muitos anos.
O acompanhamento da Leucemia Mieloide Crônica é uma parte fundamental do tratamento. Avaliamos se o paciente está bem clinicamente, se o hemograma voltou a normalidade e qual o nível molecular da doença, que nos permite saber quanto o tratamento está conseguindo reduzir as células que apresentam o BCR:ABL1.
Realizamos acompanhamento normalmente de 3 em 3 meses, com hemograma, bioquímica e o PCR quantitativa para BCR:ABL1. Isso nos permite comparar a resposta do paciente com marcos esperados ao longo do tratamento.
De maneira geral, esperamos uma redução progressiva do BCR:ABL1. Alguns marcos são particularmente importantes: até 3 meses, buscamos níveis de BCR:ABL1 iguais ou inferiores a 10%; aos 6 meses, iguais ou inferiores a 1%; e, aos 12 meses, iguais ou inferiores a 0,1%, o que corresponde à chamada resposta molecular maior.
Quando a resposta não ocorre como esperado ou quando há perda de uma resposta que já havia sido alcançada, precisamos investigar o motivo. Em determinadas situações, isso pode incluir a pesquisa de alterações no BCR:ABL1 associadas à resistência aos inibidores de tirosina-quinase, além da avaliação da necessidade de mudança do tratamento, bem como conversar com o paciente sobre adesão ao tratamento, que normalmente é a causa mais comum de não resposta ao tratamento.
Portanto, na LMC, o acompanhamento é tão importante quanto a escolha do medicamento. Nosso objetivo não é apenas controlar o hemograma, mas alcançar e manter uma resposta molecular adequada, permitindo ao paciente ter controle duradouro da doença, qualidade de vida e, para alguns pacientes selecionados, futuramente até considerar a possibilidade de remissão livre de tratamento.
O principal recado que eu deixaria é: não normalize sintomas que persistem e não ignore alterações recorrentes nos exames de sangue. Cansaço excessivo, perda de peso sem explicação, sudorese noturna, febre persistente, sensação de desconforto ou aumento do volume abdominal são sintomas que podem ter inúmeras causas e, na maioria das vezes, não significam uma leucemia. Mas, quando persistem, merecem ser investigados.
No caso da Leucemia Mieloide Crônica, isso é especialmente importante porque muitos pacientes podem passar bastante tempo sem apresentar sintomas específicos. Às vezes, a primeira pista aparece simplesmente em um hemograma de rotina, com uma alteração na contagem dos leucócitos. Por isso, diante de alterações persistentes, a avaliação médica adequada é fundamental para esclarecer a causa e, quando necessário, encaminhar o paciente ao hematologista.
