Câncer de mama triplo negativo: especialista explica os tratamentos mais modernos disponíveis

  Minha trajetória na Mastologia 

Minha trajetória na Medicina sempre esteve muito ligada à área da ginecologia e aos cuidados com as mulheres. Fiz residência em Ginecologia e Obstetrícia e, ainda na residência, fui entrando em contato com as pacientes de câncer de mama e me apaixonando pela especialidade.

A mastologia lida com as mulheres nas suas diversas fases da vida, desde as malformações congênitas das mamas e as doenças do desenvolvimento mamário, a dor mamária que acompanha a mulher ao longo da sua vida reprodutiva, a amamentação e suas complicações como a mastite, os nódulos mamários e o tão temido câncer de mama.

Hoje sabemos que o que chamamos genericamente de câncer de mama é, na verdade, um conjunto de diversas patologias com comportamentos e tratamentos cada vez mais específicos.

A Mastologia evoluiu muito nas últimas décadas. E hoje o diagnóstico precoce e a cura do câncer de mama já são realidades cada vez mais presentes.

O que define o câncer de mama triplo negativo

Explicando de uma forma de fácil compreensão, quando solicitamos uma biópsia de mama, o resultado é o anatomopatológico, que vai dar o diagnóstico do tumor maligno ou benigno, e suas variantes. Quando o resultado do anatomopatológico mostra uma patologia maligna ou suspeita de malignidade, solicitamos um outro exame complementar que se chama imunohistoquímica.

A imunohistoquímica analisa principalmente se o tumor apresenta receptores para hormônios (estrogênio e progesterona) e/ou superexpressão da proteína HER2 (do inglês human epidermal growth factor receptor 2).

Essas informações são essenciais para nortear o tratamento do tumor.

O câncer de mama triplo negativo recebe esse nome porque as células tumorais não apresentam expressão dos receptores hormonais de estrogênio e progesterona e também não apresentam superexpressão do HER2.

Tumores com receptores hormonais positivos, por exemplo, podem responder à terapia endócrina.

Já os tumores HER2 positivos contam com medicamentos especificamente direcionados ao bloqueio dessa proteína.

No caso do tumor triplo negativo, essas estratégias não se aplicam.

Por outro lado, hoje sabemos que o tumor triplo negativo não é uma doença única e homogênea. Existem diferenças biológicas e moleculares entre esses tumores, e esse conhecimento tem permitido selecionar tratamentos de maneira cada vez mais individualizada.

Por que o triplo negativo é considerado um subtipo desafiador

O tumor triplo negativo foi considerado mais desafiador por ter um comportamento mais agressivo em grande parte dos casos, e também porque, durante muitos anos, não tínhamos opções terapêuticas específicas. A quimioterapia era praticamente a principal ferramenta de tratamento sistêmico.

Esse cenário vem mudando de maneira significativa.

Hoje podemos incorporar, em situações selecionadas, imunoterapia, medicamentos direcionados a determinadas alterações genéticas e terapias mais modernas, como os conjugados anticorpo-droga.

Além disso, aprendemos a utilizar a própria resposta ao tratamento inicial como uma informação importante para decidir os próximos passos.

Portanto, hoje o diagnóstico de câncer de mama triplo negativo não deve ser associado automaticamente a uma perspectiva desfavorável.

Existem pacientes com excelente resposta ao tratamento e possibilidade de cura, principalmente quando a doença é diagnosticada em estágio inicial.

Os tratamentos mais modernos disponíveis

O tratamento depende muito do estágio da doença e das características de cada paciente e de cada tumor.

Na doença inicial de maior risco, uma das grandes mudanças foi a incorporação da imunoterapia ao tratamento neoadjuvante — aquele realizado antes da cirurgia — associada à quimioterapia em pacientes selecionadas. Essa estratégia pode aumentar a chance de uma resposta patológica completa, ou seja, de não encontrarmos tumor invasivo residual na mama e nos linfonodos avaliados após o tratamento cirúrgico.

Outro avanço importante envolve as pacientes que apresentam mutações em genes como BRCA1 ou BRCA2. Em determinados cenários de alto risco, medicamentos da classe dos inibidores de PARP podem fazer parte da estratégia terapêutica.

Também temos os conjugados anticorpo-droga, conhecidos como ADCs. De forma simplificada, são medicamentos que utilizam um anticorpo para reconhecer um alvo presente na célula tumoral e transportar até ela um agente citotóxico. Esses medicamentos ampliaram de maneira importante as possibilidades terapêuticas, especialmente na doença avançada.

Isso demonstra por que hoje é tão importante conhecer não apenas o tamanho e o estágio do tumor, mas também suas características biológicas e, quando indicado, realizar avaliação genética e testes de biomarcadores.

O papel da imunoterapia no tratamento

A imunoterapia atua de maneira diferente da quimioterapia convencional. Em vez de agir exclusivamente atacando diretamente as células tumorais, ela busca favorecer a capacidade do sistema imunológico de reconhecer e combater o câncer.

No câncer de mama triplo negativo, ela já tem indicação bem estabelecida em alguns cenários.

Na doença inicial de alto risco, a imunoterapia com pembrolizumabe pode ser associada à quimioterapia antes da cirurgia e, conforme o protocolo e a indicação, mantida após o procedimento.

Na doença metastática, a indicação depende de características específicas do tumor, incluindo a avaliação de biomarcadores como o PD-L1, além do histórico de tratamentos da paciente.

É importante destacar que a imunoterapia não significa ausência de efeitos adversos. Como interfere na regulação do sistema imunológico, pode provocar efeitos inflamatórios ou autoimunes e, por isso, sua indicação e seu acompanhamento precisam ser realizados de forma criteriosa.

Como é definido o planejamento terapêutico

O planejamento começa pelo estadiamento correto da doença e pela avaliação das características biológicas do tumor.

Consideramos fatores como tamanho tumoral, comprometimento ou não dos linfonodos, presença de doença à distância, condições clínicas da paciente, características anatomopatológicas e biomarcadores. Em determinadas situações, também é fundamental investigar predisposição genética hereditária, especialmente alterações em BRCA1 e BRCA2.

Na grande maioria dos casos, mesmo em tumores iniciais, frequentemente preferimos iniciar o tratamento sistêmico antes da cirurgia. Essa estratégia tem duas vantagens importantes: pode reduzir o volume tumoral e, ao mesmo tempo, permite observar a sensibilidade daquele câncer ao tratamento.

Depois da cirurgia, a análise da peça cirúrgica passa a fornecer informações muito importantes. Saber se houve resposta patológica completa ou se permaneceu doença residual ajuda a estimar o risco e pode modificar a estratégia de tratamento complementar.

Por isso, atualmente o tratamento do câncer de mama é cada vez menos baseado em uma sequência rígida. Ele funciona como um planejamento que vai sendo ajustado de acordo com as características do tumor e com a resposta apresentada ao longo do tratamento.

O acompanhamento após o tratamento

O acompanhamento após o tratamento tem dois objetivos principais: monitorar a paciente do ponto de vista oncológico e cuidar das repercussões do próprio tratamento sobre sua saúde e qualidade de vida.

As consultas periódicas e os exames de imagem recomendados de acordo com cada situação continuam sendo fundamentais. Entretanto, é importante esclarecer que acompanhamento adequado não significa realizar indiscriminadamente grandes quantidades de exames. Exames adicionais devem ser solicitados quando existe indicação clínica.

Também precisamos observar efeitos tardios dos tratamentos, saúde cardiovascular e óssea quando pertinente, sintomas persistentes, saúde emocional, sexualidade, fertilidade nas pacientes mais jovens, atividade física e manutenção de hábitos de vida saudáveis.

No triplo negativo, sabemos que o padrão de recorrência é diferente daquele observado nos tumores hormônio-dependentes, com maior concentração do risco de recidiva nos primeiros anos após o diagnóstico. Portanto, é importante manter o seguimento recomendado pela equipe assistente nesse período.

Além disso, pacientes com alterações genéticas hereditárias podem necessitar de estratégias específicas de vigilância e aconselhamento para outros riscos associados.

“Não transforme o termo triplo negativo em uma sentença”

Meu principal recado é: não transforme o termo “triplo negativo” em uma sentença.

É natural que a paciente procure informações logo após receber o diagnóstico e encontre na internet conteúdos que associam esse subtipo apenas à agressividade e ao pior prognóstico. Muitas dessas informações estão desatualizadas ou não consideram as particularidades de cada caso.

O tratamento do câncer de mama triplo negativo evoluiu muito. Hoje temos diferentes estratégias terapêuticas e conseguimos compreender melhor quais pacientes podem se beneficiar de cada uma delas.

O mais importante é ter um diagnóstico anatomopatológico correto, realizar o estadiamento adequado e discutir o caso com uma equipe habituada ao tratamento do câncer de mama.

Cada tumor tem uma história biológica própria. Existem pacientes que apresentam respostas extraordinárias ao tratamento e, principalmente na doença localizada, trabalhamos com perspectiva de cura.

Informação de qualidade é uma aliada importante, mas ela precisa ser individualizada. A pergunta mais útil não é simplesmente “qual é o melhor tratamento para o triplo negativo?”, mas sim: “qual é a melhor estratégia para o meu tipo de tumor, no estágio em que ele foi diagnosticado e considerando as minhas características individuais?”