Tive meu primeiro contato com a Cirurgia Vascular durante a residência de Cirurgia Geral, no ano de 2020. Esse período também foi marcado pela primeira onda da pandemia do coronavírus.
Hoje, já está bem estabelecida a relação intrínseca entre a infecção por COVID e fenômenos tromboembólicos. Por isso, a demanda da especialidade, ainda mais em um hospital de referência como o Hospital de Clínicas Gaspar Viana, aumentou bastante.
Nessa época, tive a oportunidade de ver meus professores atuarem com excelência e rapidez no diagnóstico e tratamento de complicações relacionadas à infecção, como oclusões arteriais agudas, trombose venosa e tromboembolismo pulmonar, fazendo a diferença no prognóstico de vários pacientes.
A TVP consiste na formação de um trombo no interior de uma veia do sistema venoso profundo, abaixo do plano muscular.
É uma doença multifatorial cuja fisiopatologia foi descrita pelo patologista alemão Rudolf Virchow (1821–1902), que identificou a tríade dos principais fatores que favorecem a formação do trombo:
1. Estase sanguínea: redução ou alteração do fluxo sanguíneo.
Exemplos: imobilização prolongada, repouso no leito, viagens longas e insuficiência cardíaca.
2. Lesão do endotélio vascular: dano à parede vascular que pode ocorrer por trauma, cirurgia, cateter vascular, aterosclerose, entre outras situações.
3. Hipercoagulabilidade: aumento da tendência do sangue a coagular.
Pode ser hereditária, como no fator V Leiden, ou adquirida, como em casos de câncer, gestação e uso de estrogênio.
Na prática clínica, observo que a TVP, além da dor na panturrilha, também pode se apresentar com edema, assimetria do membro e, em alguns casos, frialdade.
Esse quadro clínico, associado à identificação de fatores de risco, pode sugerir o diagnóstico.
Entre os fatores de risco mais comuns para o desenvolvimento da TVP estão:
Imobilização prolongada, como repouso no leito, internação, viagens longas e paralisia;
Cirurgia recente, especialmente cirurgias ortopédicas de quadril ou joelho;
Trauma ou fratura, principalmente de membros inferiores;
Câncer ativo ou tratamento oncológico;
TVP ou embolia pulmonar prévia, um dos fatores de maior importância;
Gestação e período pós-parto;
Uso de estrogênio, incluindo anticoncepcionais combinados ou terapia hormonal;
Trombofilias hereditárias, como fator V Leiden, mutação da protrombina, deficiência de antitrombina, proteína C ou proteína S;
Entre outros fatores.
Mediante suspeita clínica, aplicamos um escore que pontua a probabilidade do diagnóstico de TVP, chamado escore de Wells.
Se a probabilidade for alta, o ideal é solicitar logo um ultrassom Doppler venoso do membro. Porém, se o escore indicar baixa probabilidade, podemos solicitar inicialmente um exame de sangue chamado D-dímero, que é um exame de triagem.
Caso o resultado seja negativo, o diagnóstico de TVP pode ser afastado.
Contudo, é importante ressaltar que, caso o D-dímero seja positivo, isso não confirma a trombose, sendo obrigatória a realização de um ultrassom Doppler venoso para fechar o diagnóstico.
A complicação mais conhecida e temida é o tromboembolismo pulmonar, ou TEP, que ocorre quando o trombo se desprende do membro e caminha pela circulação até obstruir uma ou mais artérias pulmonares.
Os sintomas variam desde dor torácica e falta de ar até morte súbita, a depender do grau de obstrução da circulação pulmonar.
Outra complicação menos comentada, mas que também causa importante morbidade, é a síndrome pós-trombótica, que tende a ser mais grave nos pacientes com tratamento tardio ou inadequado.
Os sinais e sintomas podem variar desde dor, cansaço, câimbras, varizes e alterações na pele até úlceras venosas de difícil cicatrização.
O tratamento consiste no uso de medicamentos anticoagulantes por período prolongado.
Atualmente, temos a opção dos anticoagulantes de nova geração, que permitem tratamento por via oral em domicílio. Contudo, é necessária uma avaliação médica cuidadosa para identificar possíveis fatores de gravidade que indiquem tratamento em regime hospitalar.
Além disso, em conjunto com o anticoagulante, o uso de meia elástica compressiva adequada ajuda a controlar o edema e reduz o risco de síndrome pós-trombótica.
Não é seguro assumir que uma dor persistente na perna seja apenas cansaço ou consequência de esforço físico, especialmente quando ela é unilateral e vem acompanhada de inchaço.
Esses sinais podem ocorrer em uma trombose venosa profunda e precisam de avaliação médica e, quando indicado, investigação com exames.
Oriento procurar atendimento o quanto antes se a dor for persistente ou inexplicada, principalmente na presença de fatores de risco como cirurgia recente, imobilização prolongada, câncer, uso de estrogênio ou histórico de TVP.
Se, junto com a dor, aparecerem falta de ar súbita, dor no peito, desmaio ou tosse com sangue, é necessário procurar atendimento de emergência imediatamente, pois esses sintomas podem indicar um tromboembolismo pulmonar.
