Feridas que não cicatrizam nos membros inferiores podem ser a manifestação de uma doença venosa crônica. Neste artigo, explico como reconhecer a úlcera venosa, por que ela se desenvolve, quais exames são importantes e quais são as principais estratégias para o tratamento.
Ao longo da minha prática clínica, um caso frequente é o do paciente que chega ao consultório com queixa de uma ferida na perna que persiste há semanas, meses ou até anos, muitas vezes acompanhada de inchaço, escurecimento da pele e cansaço nas pernas.
É comum que esse paciente procure inicialmente apenas um tratamento para a ferida. Mas, diante de uma úlcera venosa, a lesão na pele é apenas a parte mais visível de um problema circulatório que já se desenvolve há um longo período.
Boa parte das vezes, existe algum grau de doença venosa crônica associada, que se caracteriza por uma deficiência ou dificuldade no retorno do sangue das pernas para o coração. Quando esse sistema deixa de funcionar adequadamente, ocorre aumento persistente da pressão dentro das veias — a chamada hipertensão venosa —, que pode provocar alterações progressivas nos tecidos dos membros inferiores, dificultando a cicatrização.
Por isso, minha primeira preocupação diante de uma lesão nas pernas não é apenas saber qual curativo utilizar, mas compreender por que aquela ferida apareceu.
Definitivamente, não.
Essa diferenciação é uma das etapas mais importantes da avaliação inicial do paciente, pois uma úlcera pode ter origem venosa, arterial, neuropática, diabética, inflamatória, infecciosa ou traumática, entre outras possibilidades.
As úlceras arteriais, por exemplo, estão relacionadas à redução do fluxo sanguíneo arterial e apresentam características clínicas diferentes das úlceras venosas. Geralmente estão associadas a sinais de isquemia e podem ser bastante dolorosas.
Também existem as chamadas úlceras mistas, nas quais o paciente apresenta doença venosa e arterial simultaneamente.
Essa possibilidade tem implicações diretas no tratamento.
Um exemplo é a terapia compressiva: ela é fundamental para grande parte dos pacientes com úlcera venosa, mas sua indicação e intensidade precisam levar em consideração a circulação arterial.
Por esse motivo, não recomendo que o paciente simplesmente compre uma meia de compressão ou utilize uma faixa compressiva por conta própria porque apresenta uma ferida na perna.
Antes, precisamos saber qual é a causa da ferida e como está a circulação arterial daquele membro.
A úlcera venosa é uma lesão crônica da pele, mais frequentemente localizada na região do tornozelo, decorrente de alterações persistentes da circulação venosa.
Para entender o problema, precisamos lembrar que o sangue das pernas precisa vencer a gravidade para retornar ao coração. Esse processo depende de dois mecanismos importantes: as válvulas venosas, que impedem o refluxo do sangue, e a bomba muscular da panturrilha, que funciona como um “segundo coração”, impulsionando o sangue dos membros inferiores durante a caminhada e os movimentos.
Quando há alguma obstrução ou lesão nas válvulas, tornando-as incompetentes e permitindo que o sangue reflua para baixo, a pressão dentro das veias aumenta.
Essas alterações podem ocorrer anos antes que apareça uma úlcera.
O problema é que a hipertensão venosa crônica não fica restrita às grandes veias. Ela repercute sobre a microcirculação, desencadeando reações inflamatórias e modificações estruturais nos tecidos. Com o passar do tempo, a pele se torna mais frágil e pode perder sua capacidade de manter a integridade.
Um ponto que considero importante destacar é que a úlcera é um dos estágios mais avançados da doença. Ou seja, antes da ferida, geralmente existem outros sinais.
O mais conhecido é o edema, o famoso inchaço das pernas, mais acentuado no final do dia ou depois de longos períodos em pé ou sentado. Mas também podem aparecer sensação de peso e cansaço nas pernas, dor ou desconforto, veias aparentes — as varizes —, alterações da coloração da pele, geralmente na área próxima aos tornozelos, coceira, descamação, dermatite de estase, com vermelhidão, e endurecimento do tecido subcutâneo.
Esses sinais não devem ser considerados apenas problemas estéticos, pois são um alerta de que a circulação está apresentando alterações.
Quando encontro esse conjunto de manifestações no exame clínico, procuro confirmar se já temos insuficiência venosa instalada e qual é a sua gravidade.
A localização da ferida é uma das informações que utilizo na avaliação clínica.
As úlceras venosas aparecem principalmente na porção inferior da perna, conhecida como gaiter área, entre a panturrilha e o tornozelo.
Elas costumam apresentar bordas irregulares e podem ter quantidade variável de exsudato.
É importante, porém, não estabelecer o diagnóstico apenas pela aparência da ferida. A avaliação precisa considerar a história clínica, o exame vascular e, quando necessário, exames complementares.
As alterações da pele são uma consequência importante da hipertensão venosa prolongada.
Um dos sinais mais conhecidos é a hiperpigmentação, geralmente observada como uma coloração acastanhada ou escurecida na região inferior da perna.
Isso ocorre, entre outros mecanismos, devido ao extravasamento de hemácias e à deposição de hemossiderina, um pigmento de coloração escurecida decorrente da degradação da hemoglobina das hemácias nos tecidos.
Também podemos observar dermatite de estase, com vermelhidão, descamação e coceira, além de áreas de endurecimento relacionadas à lipodermatoesclerose.
Essas alterações são clinicamente relevantes porque indicam que o tecido já vem sofrendo os efeitos da doença venosa há algum tempo.
Minha avaliação começa sempre por uma boa história clínica e por um exame físico vascular cuidadoso.
Procuro saber quando a ferida apareceu, como evoluiu, se já houve outras úlceras, se o paciente apresenta varizes, edema, episódios prévios de trombose e se possui doenças associadas que podem interferir na cicatrização.
Também observo a localização, a profundidade e as características do leito da ferida, além da pele ao redor.
Dependendo do caso, utilizo exames complementares para esclarecer a situação vascular.
O ultrassom Doppler vascular permite estudar o fluxo sanguíneo e identificar, entre outras alterações, refluxo venoso e obstruções.
Quando estou avaliando uma úlcera venosa, o exame pode ajudar a identificar quais segmentos do sistema venoso estão comprometidos e se existe uma alteração anatômica que possa ser tratada.
Essa informação será importante para decidir se, além do tratamento clínico, existe indicação de algum procedimento cirúrgico.
Uma úlcera venosa não deve ser tratada exclusivamente como uma ferida de pele.
Precisamos atuar sobre a doença venosa, o edema, as doenças associadas que estejam prejudicando a cicatrização e, também, sobre a própria ferida.
A terapia compressiva é um dos pilares centrais no tratamento das úlceras venosas.
A compressão adequada e bem aplicada reduz o edema e a hipertensão venosa, melhora o retorno do sangue e cria condições mais favoráveis à cicatrização.
Existem vários métodos, como bandagens e meias de compressão, indicados conforme a condição clínica, a anatomia do membro, as características da ferida e a capacidade do paciente de aderir ao tratamento.
É importante compreender que o tipo, a pressão e o método utilizados devem ser individualizados.
Na minha prática, considero fundamental explicar ao paciente não apenas o que fazer, mas também por que está fazendo.
A adesão tende a ser melhor quando ele entende que a compressão não está simplesmente “apertando a perna”, mas atuando diretamente sobre a fisiopatologia da doença.
A escolha do curativo depende das características da ferida.
Uma úlcera muito exsudativa, ou seja, úmida, por exemplo, apresenta necessidades diferentes de uma lesão com pouco exsudato.
O objetivo do tratamento local é controlar o exsudato, proteger o leito da ferida, preservar a pele ao redor e proporcionar condições favoráveis ao processo de cicatrização.
O tratamento deve ser reavaliado periodicamente, pois as necessidades de cobertura podem mudar de acordo com a evolução da lesão.
Quando existe tecido desvitalizado, por exemplo, pode ser necessário realizar uma abordagem cirúrgica para seu manejo.
Por isso, não existe um protocolo em que todos os pacientes recebem exatamente o mesmo tipo de cobertura.
Outro ponto que frequentemente gera confusão é que nem toda úlcera precisa de antibiótico para cicatrizar.
Uma ferida crônica pode apresentar colonização bacteriana sem que exista uma infecção que justifique antibiótico sistêmico.
A indicação de antibióticos deve estar relacionada à presença de sinais compatíveis com infecção ativa, como vermelhidão no entorno, aumento da dor, calor local, presença de secreção purulenta, piora ou necrose da ferida ou sinais sistêmicos.
O uso indiscriminado de antibióticos não substitui o tratamento da doença venosa e ainda contribui para o desenvolvimento de resistência antimicrobiana, levando a quadros de infecções mais difíceis de tratar.
Nem todo paciente com úlcera venosa precisa de procedimento.
Entretanto, se identificamos refluxo venoso significativo ou outra alteração anatômica passível de correção, podemos considerar uma abordagem com técnicas endovenosas, escleroterapia ou cirurgia.
O objetivo desses tratamentos não é simplesmente eliminar uma veia que aparece na pele, mas corrigir, quando indicado, a veia responsável pelo refluxo e pela hipertensão venosa.
Quando existe doença arterial associada, a situação exige ainda mais cuidado.
Em pacientes que apresentam uma úlcera de etiologia mista — simultaneamente insuficiência venosa e doença arterial periférica —, a estratégia de tratamento precisa considerar as duas doenças.
Não podemos simplesmente tratar a hipertensão venosa ignorando a possibilidade de redução do fluxo arterial e vice-versa.
É justamente por isso que considero a avaliação vascular tão importante antes de definir o plano de tratamento das úlceras dos membros inferiores.
Cicatrizar a ferida não significa necessariamente curar a insuficiência venosa.
Por se tratar de uma doença crônica, existe possibilidade de recorrência e, por isso, depois da cicatrização, precisamos pensar na manutenção dos resultados.
Na maioria dos casos, isso envolve manutenção da terapia compressiva para controle do refluxo venoso e do edema, atividade física regular e acompanhamento médico.
Ou seja, o acompanhamento não deve terminar quando a pele fecha.
O paciente que já apresentou uma úlcera venosa continua apresentando risco de recorrência e precisa manter as medidas de controle da doença venosa indicadas para seu caso.
A úlcera venosa é, portanto, muito mais do que uma ferida. Ela é uma manifestação de uma doença vascular crônica que deve ser diagnosticada e tratada de maneira sistemática.
Quando explico a úlcera venosa aos meus pacientes, procuro deixar uma ideia bastante clara: ela é uma manifestação avançada da doença venosa crônica e, por isso, o tratamento da ferida deve ser individualizado e associado ao controle da doença venosa.
Procedimentos venosos podem ser considerados, especialmente quando existe refluxo venoso significativo em veias calibrosas, mas não são obrigatórios.
A prevenção da recorrência deve fazer parte do tratamento mesmo depois que a úlcera cicatriza.
Importante: este artigo tem caráter educativo e não substitui avaliação médica individualizada, exame físico ou indicação terapêutica personalizada.
