O tratamento dos aneurismas cerebrais mudou muito nas últimas décadas. Quando comecei minha formação, algumas situações ainda eram consideradas extremamente complexas, com poucas alternativas disponíveis. Hoje, graças à evolução dos materiais, das técnicas e dos equipamentos de imagem, conseguimos tratar muitos desses aneurismas por dentro dos próprios vasos sanguíneos, sem a necessidade de abrir o crânio.
Isso não significa que exista uma técnica ideal para todos os casos. A cirurgia aberta continua sendo fundamental e, em determinadas situações, representa a melhor opção. O verdadeiro avanço está justamente em dispormos de diferentes possibilidades e podermos escolher o tratamento mais adequado para cada paciente.
O aneurisma cerebral é uma dilatação que aparece em um ponto de fragilidade da parede de uma artéria. Podemos compará-lo a uma pequena bolsa que se forma no vaso. Na maioria das vezes, ele não provoca sintomas e acaba sendo descoberto por acaso, durante uma tomografia ou ressonância solicitada por outro motivo.
O maior receio é a ruptura do aneurisma, que pode causar uma hemorragia subaracnóidea, um sangramento grave ao redor do cérebro. A manifestação mais característica é uma dor de cabeça súbita, muito intensa e diferente das dores habituais. Nessas circunstâncias, o paciente deve procurar atendimento de urgência.
É importante esclarecer, entretanto, que encontrar um aneurisma não significa necessariamente precisar operá-lo. Antes de indicar qualquer procedimento, analisamos o tamanho, o formato e a localização do aneurisma, além da idade, das condições clínicas e dos fatores de risco do paciente. Também observamos se houve crescimento nos exames de acompanhamento e se existe histórico familiar de ruptura.
A decisão deve sempre comparar o risco de o aneurisma sangrar ao longo da vida com os riscos envolvidos em seu tratamento.
No tratamento endovascular, introduzimos um cateter por uma artéria, geralmente na virilha ou no punho, e navegamos até os vasos cerebrais. Todo o trajeto é acompanhado por um equipamento de angiografia de alta precisão. A partir desse acesso, podemos chegar ao aneurisma e tratá-lo sem realizar uma abertura no crânio.
Uma das técnicas mais conhecidas é a embolização com pequenas molas de platina, chamadas de coils. Elas são colocadas dentro do aneurisma para diminuir a entrada de sangue e favorecer sua oclusão.
Embora o princípio pareça simples, houve uma evolução enorme nesse campo. Atualmente temos molas muito mais macias, com diferentes tamanhos e formatos, além de microcateteres e fios-guia capazes de navegar por artérias extremamente delicadas. Isso trouxe maior precisão e permitiu alcançar aneurismas que antes eram difíceis de tratar por essa via.
Alguns aneurismas possuem uma abertura mais larga, o chamado colo largo. Nesses casos, pode ser necessário utilizar um pequeno balão durante o procedimento ou implantar um stent na artéria. O stent funciona como uma malha que ajuda a manter as molas dentro do aneurisma e, ao mesmo tempo, preserva o fluxo no vaso principal.
Mais tarde, surgiram os stents diversores de fluxo, que trouxeram uma mudança importante na maneira de tratar determinadas anatomias. Em vez de preencher diretamente o aneurisma, colocamos o dispositivo na artéria onde ele se originou. Esse stent modifica o fluxo de sangue que entra na dilatação e favorece, gradualmente, a reconstrução do vaso.
Os diversores de fluxo passaram a oferecer uma alternativa para aneurismas grandes, de colo largo, fusiformes ou localizados em regiões nas quais o tratamento apenas com molas poderia ser insuficiente. O aneurisma não desaparece no momento do procedimento: sua oclusão ocorre progressivamente, ao longo dos meses.
Outro avanço mais recente são os dispositivos intra-saculares, como o WEB. Eles são colocados inteiramente dentro do aneurisma e atuam principalmente em sua entrada. São especialmente úteis em alguns aneurismas de bifurcação e colo largo, que historicamente representavam um desafio para o tratamento endovascular.
A vantagem, em determinados pacientes, é conseguir tratar o aneurisma sem deixar um stent dentro da artéria principal. Mesmo assim, a indicação depende da anatomia e não pode ser generalizada.
Os dispositivos chamam bastante atenção, mas a evolução do tratamento não aconteceu apenas por causa deles. Os equipamentos de angiografia também melhoraram muito. Hoje podemos reconstruir as artérias cerebrais em três dimensões, estudar o aneurisma em vários ângulos e verificar, ainda durante o procedimento, se um stent está bem aberto e adaptado à parede do vaso.
A anestesia, a monitorização, os medicamentos utilizados durante a intervenção e os protocolos de acompanhamento também se tornaram mais seguros. Na prática, o resultado atual é consequência da soma de todas essas mudanças.
Ainda assim, é importante evitar a ideia de que um procedimento minimamente invasivo seja um procedimento simples ou sem riscos. Estamos trabalhando dentro das artérias cerebrais, algumas delas com poucos milímetros de diâmetro. Podem ocorrer formação de coágulos, obstrução de vasos, sangramento, reação ao contraste ou necessidade de um novo tratamento no futuro.
Alguns dispositivos também exigem o uso de medicamentos que reduzem a agregação das plaquetas, principalmente quando implantamos um stent. Esses remédios não podem ser iniciados, modificados ou suspensos sem orientação da equipe responsável.
Por isso, além da tecnologia, são fundamentais a experiência do profissional, o planejamento cuidadoso e a existência de uma estrutura hospitalar preparada para reconhecer e tratar rapidamente qualquer intercorrência.
Depois do procedimento, o acompanhamento não termina. Dependendo da técnica utilizada, podemos solicitar angiorressonância, angiotomografia ou uma nova angiografia cerebral para avaliar a cicatrização e confirmar que o aneurisma permanece adequadamente tratado.
Mesmo com todos esses avanços, a microcirurgia vascular continua indispensável. Na cirurgia aberta, o neurocirurgião realiza uma abertura no crânio e coloca um pequeno clipe metálico no colo do aneurisma, interrompendo a entrada de sangue.
Existem aneurismas nos quais a clipagem oferece maior durabilidade ou permite preservar melhor determinados ramos arteriais. Ela também pode ser necessária quando há um hematoma cerebral que precisa ser retirado ou quando a anatomia não favorece o tratamento por cateter.
Em alguns pacientes, a melhor opção será a embolização com molas. Em outros, poderemos utilizar stent, diversor de fluxo, dispositivo intra-sacular ou clipagem. Também existem situações em que a conduta mais segura é somente acompanhar o aneurisma com exames periódicos e controlar fatores de risco, como hipertensão e tabagismo.
A medicina não deve tentar encaixar todos os pacientes em uma única técnica. Somos nós, médicos, que precisamos nos adaptar ao paciente e à sua doença.
Esse, para mim, é o principal avanço dos últimos anos: não apenas a criação de novos dispositivos, mas a possibilidade de oferecer um tratamento verdadeiramente individualizado. Quanto maior o número de técnicas disponíveis e maior a experiência da equipe, melhores são as condições para escolher o caminho mais seguro, eficaz e duradouro para cada pessoa.
