Sinusite crônica afeta milhões de pessoas: especialista explica principais causas e soluções

  Minha trajetória na Otorrinolaringologia

Esta pergunta daria uma entrevista inteira! Rsrs. Meu pai é otorrinolaringologista, mas não foi isto que me levou a escolher a especialidade (ao menos conscientemente), até porque ele não me deixava acompanhá-lo tanto, por receio de se responsabilizar por esta escolha.

Conheci melhor a Otorrino quando fiz um estágio durante minhas férias do internato em São Paulo, quando vi que era uma especialidade vastíssima, clínica e cirúrgica, com muitas possibilidades de caminhos a serem trilhados. E esta heterogeneidade da atuação profissional do otorrino me encanta até hoje.

Poder tratar as criancinhas respiradoras orais, os idosos com déficit auditivo, as diversas doenças inflamatórias e infecciosas das vias aéreas superiores, as doenças da voz, do equilíbrio, os distúrbios do olfato... Enfim, é de fato uma especialidade vasta, instigante e apaixonante!

As diferenças entre a sinusite aguda e a sinusite crônica

Para muito além do tempo de acometimento, a principal diferença entre a rinossinusite aguda e a crônica é seu mecanismo fisiopatológico. Enquanto a primeira é uma doença infecciosa, a segunda é uma doença inflamatória.

As rinossinusites agudas são virais em sua grande maioria, mas podem ser bacterianas, com potencial de gravidade, complicação e extensão para regiões adjacentes, como as órbitas e o sistema nervoso central.

A rinossinusite crônica é, de fato, menos compreendida e com alto impacto na respiração, no olfato, no sono e na produtividade das pessoas. Podemos dizer que ela “se instala” por inúmeros fatores, genéticos, imunológicos, histológicos, anatômicos e mesmo ambientais.

Os fatores que contribuem para o desenvolvimento da sinusite crônica

A predisposição genética e o padrão inflamatório da doença, mediado por citocinas e biomarcadores, parecem ser os fatores preponderantes para o desenvolvimento da rinossinusite crônica (RSC). O paciente precisa ter predisposição para desenvolvê-la, ainda que seu início se dê somente na fase adulta.

E esses fatores genéticos e biomarcadores inflamatórios determinarão que tipo de rinossinusite crônica o paciente terá, se associada ou não ao desenvolvimento de pólipos nasais, se com predominância de rinorreia ou de obstrução ou de hiposmia como sintoma mais importante.

É como pensarmos em outras doenças inflamatórias crônicas, como a retocolite ulcerativa e a doença de Chron, que têm genótipos e fenótipos distintos, quadros clínicos semelhantes, mas com diferenças marcantes entre si.

Como usamos principalmente a endoscopia nasal para o acompanhamento clínico e estadiamento da RSC, costumamos dizer que os pacientes têm “endotipos” distintos em cada um dos subtipos da rinossinusite crônica.

O diagnóstico acurado do tipo de RSC que estamos lidando e a adesão terapêutica ao tratamento otimizado da doença são os maiores desafios no controle desta doença tão heterogênea.

Como é feito o diagnóstico da sinusite crônica

Seu diagnóstico é clínico, seu grau de suspeição é alto já em uma boa anamnese, mas deve ser complementado com exame endoscópico minucioso da cavidade nasal e exame de imagem tomográfico, que ajudará no estadiamento da mesma.

É muito frequente precisarmos de amostras da mucosa nasal ou sinusal para a diferenciação dos subtipos da RSC, que acabam sendo coletadas em eventuais cirurgias endoscópicas nasossinusais que costumam ser adjuvantes no tratamento.

A relação com rinite alérgica, desvio de septo e pólipos nasais

Sim, existe. Um dos subtipos da RSC, a rinossinusite crônica com pólipos nasais, tem padrão de resposta inflamatória predominantemente via linfócitos TH2, o mesmo padrão da asma, da rinite alérgica e da dermatite atópica, que podem ser comorbidades existentes, atuais ou prévias.

As alterações anatômicas do nariz pouco frequentemente estão associadas à RSC, mas podem ocorrer, se causarem obstrução à drenagem natural dos seios paranasais (raramente os desvios do septo nasal fazem isso).

O tratamento da sinusite crônica e a indicação de cirurgia

O tratamento da RSC depende diretamente do seu subtipo e de sua gravidade/controle. O subtipo com pólipos nasais, por exemplo, é altamente responsivo aos corticosteróides tópicos (CET), aplicados diretamente na cavidade nasal por dispositivos em spray ou em forma de lavagem nasal.

Já a RSC sem pólipos nasais responde menos ao corticoide tópico, que ainda assim é indicado, por seu perfil de segurança e melhora nos sintomas e escores de qualidade de vida.

Por ser a medicação mais importante no tratamento da RSC, os CET precisam chegar o melhor possível nas cavidades paranasais, e para tanto, a cirurgia endoscópica nasossinusal (CENS) muitas vezes se faz necessária.

Ora, não há como “tirar com o bisturi” uma doença que é inflamatória, mas a CENS permite uma melhor ventilação e drenagem das cavidades paranasais, bem como permite que os CET cheguem o mais longe com a máxima concentração possível nestas cavidades, o que ocorre de forma notadamente inferior em pacientes não operados.

Mais recentemente, as drogas “imunomoduladoras” — anticorpos monoclonais que bloqueiam vias inflamatórias de algumas interleucinas — têm ganhado espaço e destaque no tratamento da RSC.

Apesar de seu alto custo, os medicamentos anti-IL4, anti-IL-5, anti-IL-13 têm apresentado excelentes resultados no tratamento da RSC com pólipos nasais, e estão bem indicadas, especialmente quando a RSC está associada à asma ou dermatite atópica grave.

O impacto do tratamento na qualidade de vida

Diante de um tratamento eficaz, a mudança é drástica. Imaginemos o impacto negativo no sono ou na atividade física de um paciente que convive com congestão nasal e dores na face frequentes; ou até mesmo no prazer de comer de pacientes que, por conta da RSC, não sentem os cheiros (e, portanto, a maior parte do sabor) dos alimentos?!

Tive um paciente que era apreciador de vinho e que havia largado seu hobby predileto por conta desta doença; deixou até de conviver com amigos em seu “clube do vinho” por conta de seu déficit olfativo.

Felizmente, após tratamento clínico e cirúrgico, recuperou suficientemente o olfato, e pôde voltar a apreciar as notas frutadas e amadeiradas de seus vinhos!

Os riscos da automedicação em pacientes com sintomas recorrentes

Risco iminente, sem dúvida. A automedicação na RSC geralmente envolve corticosteróides sistêmicos (eventualmente até injetáveis, de depósito), que causam efeitos colaterais potencialmente graves, como a desmineralização óssea e osteoporose, catarata precoce, aumento da pressão intraocular, ganho de peso, impacto no ciclo circadiano, no eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, dentre muitos outros.

Frequentemente também, os pacientes se automedicam com antibióticos, o que já sabemos não serem indicados por não se tratar de doença infecciosa, apesar de haver com alguma frequência a possibilidade de crises de “agudização” da RSC por infecção bacteriana secundária daqueles seios inflamados.