A Ginecologia e Obstetrícia me conquistou por ser uma especialidade que acompanha a mulher em diferentes momentos da vida. Minha relação com essa área começou ainda dentro de casa, como filha de uma ginecologista, e foi ganhando um significado ainda maior ao longo da minha trajetória profissional.
Hoje, como médica e mãe de duas meninas, de 5 e 1 ano, tenho também a experiência pessoal de viver muitos dos ciclos que acompanho diariamente no consultório. Essa combinação de história, medicina e maternidade moldou a forma como escolhi cuidar das minhas pacientes.
Decidi me especializar na área de cirurgia ginecológica, com enfoque na cirurgia minimamente invasiva. É uma área que exige muito conhecimento anatômico, planejamento e precisão, mas que também exige uma coisa que considero fundamental: saber quando há indicação de uma cirurgia e, principalmente, quando não operar.
Na minha prática, percebo que muitas mulheres chegam ao consultório depois de anos tentando adaptar a própria vida à dor. E isso sempre me chama atenção. Às vezes, antes mesmo de falarmos em endometriose, precisamos desconstruir uma ideia: a de que sofrer todos os meses faz parte de ser mulher.
É essa combinação entre clínica, cirurgia e escuta que acabou definindo muito da ginecologista que me tornei hoje.
Existe uma pergunta muito mais importante do que “de zero a dez, quanto dói?”: o que essa dor está impedindo essa mulher de fazer?
Uma dismenorreia pode ser primária e fazer parte dos ciclos menstruais, especialmente nos primeiros anos após a menarca, por ser ainda um período de adaptação do organismo ao ciclo menstrual.
O útero é um órgão muscular. Durante a menstruação, há a liberação de citocinas inflamatórias, como as prostaglandinas, que agem na musculatura do útero causando contrações que são sentidas como cólicas por muitas mulheres.
Mas, quando a dor é incapacitante, progressiva, não responde adequadamente às medidas habituais ou interfere no trabalho, nos estudos, na atividade física, no sono ou na vida sexual, eu considero que ela merece uma investigação mais cuidadosa.
Outro ponto que muda bastante o raciocínio é a presença de dor fora do padrão da cólica habitual: dor profunda na relação sexual, dor para evacuar ou urinar durante a menstruação, dor pélvica que persiste além do período menstrual ou outros sintomas que acompanham o ciclo, como diarreia no período menstrual.
E existe uma armadilha clínica importante: a intensidade da dor não necessariamente corresponde à extensão da doença. Uma paciente com doença extensa pode ter poucos sintomas, enquanto outra, com uma doença menos extensa, pode apresentar uma dor extremamente incapacitante.
Por isso, não gosto de trabalhar com a ideia de que “cólica forte é normal”. Prefiro pensar que existe uma dor que é compatível com a fisiologia menstrual e existe uma dor que está contando uma história, e precisamos aprender a ouvi-la.
A endometriose é uma doença muito heterogênea. Ela não se apresenta da mesma maneira em todas as mulheres, e talvez esse seja um dos motivos pelos quais o diagnóstico precoce ainda seja tão desafiador.
Além da dismenorreia, precisamos prestar atenção a outros sintomas, como a dor pélvica crônica, aquela que ocorre mesmo fora do período menstrual; dor na relação sexual, que chamamos de dispareunia profunda; dor ou desconforto ao evacuar, chamado de disquesia; e dor ao urinar, conhecida como disúria, especialmente se esses sintomas são cíclicos, ou seja, ocorrem ou pioram durante o período menstrual. Dor lombar ou pélvica recorrente e infertilidade também merecem atenção.
Em toda consulta ginecológica, é importante perguntar à paciente se existe algum sintoma que “obedece ao calendário menstrual”, além de entender como é a menstruação dessa paciente.
Às vezes, ela não chega dizendo: “Tenho suspeita de endometriose”. Ela diz: “Doutora, toda vez que vou menstruar, meu intestino muda”; ou “Eu sinto dor para evacuar só naqueles dias”; ou “A relação sexual dói mais perto da menstruação”. Essa relação temporal pode ser uma pista clínica extremamente valiosa.
E há ainda uma questão importante: a ausência de sintomas não exclui a endometriose. Algumas mulheres descobrem a doença durante uma investigação de infertilidade ou incidentalmente em uma cirurgia. Portanto, não podemos transformar a dor em um teste obrigatório para a doença.
A investigação começa muito antes de qualquer exame complementar de imagem. Começa na história clínica da paciente e na forma como essa escuta é conduzida.
Preciso saber quando aquela dor começou, como ela evoluiu, se existe relação com o ciclo, se há dor na relação sexual, sintomas intestinais ou urinários, quais tratamentos já foram utilizados e qual foi a resposta. Também quero saber quanto aquela dor interfere na vida da paciente e, consequentemente, afeta sua qualidade de vida.
Na consulta ginecológica, temos de ressaltar a importância do exame físico, que já vai nos dizer muita coisa, inclusive a possibilidade de outras condições associadas, como uma síndrome miofascial ou vaginismo.
A realização de um toque vaginal bimanual, feito de forma bem realizada e assertiva, é um ponto fundamental na minha avaliação. Depois, vem a investigação por imagem.
Hoje temos uma mudança importante na maneira de pensar o diagnóstico: não precisamos esperar uma laparoscopia para começar a tratar uma paciente que apresenta um quadro clínico compatível com endometriose. A avaliação clínica e os exames de imagem podem sustentar um diagnóstico presuntivo e orientar a conduta de forma bem assertiva na maioria das vezes.
No diagnóstico por imagem, a ultrassonografia transvaginal tem um papel muito importante, mas existe uma grande diferença entre “fazer uma ultrassonografia” e realizar uma avaliação direcionada para endometriose.
Hoje sabemos que uma ultrassonografia convencional pode não identificar determinadas lesões profundas. Protocolos direcionados avaliam muito melhor a existência de possíveis lesões endometrióticas na pelve e em outros órgãos. É necessário o preparo intestinal e que o exame seja feito por um médico que tenha expertise na área.
A ressonância magnética da pelve também pode ser extremamente útil, especialmente em situações específicas e para planejamento cirúrgico, assim como em pacientes que não têm vida sexual. O exame também deve ser feito com preparo intestinal e com uso de contraste, se possível, além de ser laudado por um especialista radiologista.
Essa integração entre o médico que faz o exame de imagem e o cirurgião ginecológico é de extrema importância para o planejamento cirúrgico da paciente quando existe indicação.
Endometriose não é sinônimo de cirurgia. Em determinadas pacientes, a cirurgia é uma excelente opção; em outras, não é a melhor estratégia terapêutica.
O tratamento deve ser individualizado e compreende o tratamento clínico global. Por vezes, é necessário o bloqueio hormonal, com uso de contraceptivos e inibição da menstruação. No entanto, há necessidade de estratégias comportamentais concomitantes, com mudanças no estilo de vida e acompanhamento multidisciplinar.
Costumo dizer para as minhas pacientes que a endometriose é uma doença embasada em um tripé: a questão hormonal, inflamatória e imunológica. A abordagem terapêutica precisa contemplar esses três aspectos para, de fato, termos sucesso no tratamento clínico desta paciente.
A cirurgia não é o ponto final. Mesmo as pacientes que são submetidas a um procedimento cirúrgico precisam continuar alinhadas no tratamento clínico, especialmente quanto ao caráter inflamatório da doença.
A decisão depende do conjunto: sintomas, localização e extensão da doença, impacto na qualidade de vida, tratamentos anteriores, idade, desejo reprodutivo e expectativas da própria paciente.
Acredito que uma boa indicação cirúrgica começa justamente pela capacidade de reconhecer que nem toda paciente precisa ser operada.
Quando a cirurgia é indicada, especialmente diante de endometriose profunda ou comprometimento de outros órgãos, o planejamento é fundamental. Não é simplesmente “entrar e retirar focos”. É preciso saber exatamente onde a doença está, quais estruturas estão envolvidas e qual é o objetivo daquela cirurgia.
A cirurgia minimamente invasiva nos permite trabalhar com precisão e, em muitos casos, com menor agressão cirúrgica e recuperação mais rápida. Sendo assim, essa é sempre a via indicada nesses casos, seja a laparoscopia ou a cirurgia robótica.
As diretrizes atuais reforçam justamente essa individualização e a decisão compartilhada entre médico e paciente.
Aqui eu acho que precisamos mudar uma frase que ainda é muito comum: “Tenho endometriose, então preciso operar para conseguir engravidar”. Isso não é uma verdade absoluta.
Quando existe desejo reprodutivo, a pergunta deixa de ser apenas “como tratar a endometriose?” e passa a ser: “qual é o melhor caminho para essa mulher preservar ou alcançar sua fertilidade?”.
Precisamos considerar idade, reserva ovariana, anatomia pélvica, permeabilidade tubária, fator masculino, localização e extensão da endometriose, histórico cirúrgico e o tempo de infertilidade, quando ele existe.
A cirurgia pode ter papel importante em pacientes selecionadas, especialmente quando existe dor significativa ou determinadas alterações anatômicas. Mas operar um endometrioma, por exemplo, não é uma decisão neutra para o ovário: a técnica cirúrgica e o histórico de procedimentos precisam ser cuidadosamente considerados porque podemos comprometer a reserva ovariana.
É importante tentar viabilizar a possibilidade de engravidar naturalmente, investindo no tratamento clínico anti-inflamatório, especialmente com auxílio nutricional e uso de suplementações específicas. No entanto, por vezes pode ser necessário indicar um tratamento de fertilização.
Por isso, para mim, o planejamento reprodutivo precisa entrar na consulta antes da decisão terapêutica e não depois dela. Às vezes, é necessário dar um passo para trás para depois caminharmos de forma mais assertiva juntos.
A dor é apenas a parte mais visível da doença.
Existe o impacto funcional: a mulher que falta ao trabalho, cancela compromissos, deixa de praticar atividade física ou precisa organizar a agenda em torno do período menstrual.
O impacto sexual e nos relacionamentos amorosos também é real, quando o ato de ter relação passa a ser associado à dor. Existe o impacto reprodutivo em algumas pacientes. E existe um aspecto que considero muito importante: o desgaste de passar anos tentando explicar um sintoma que frequentemente foi minimizado.
Além disso, a endometriose pode comprometer diferentes estruturas da pelve. Quando falamos em doença profunda, podemos encontrar acometimento de ligamentos uterossacros, região retrocervical, vagina, intestino, bexiga e, em situações específicas, ureter, além de nervos pélvicos e órgãos mais distantes, como o diafragma.
Por isso, não gosto de enxergar a endometriose apenas como uma “doença que causa cólicas fortes”. Ela é uma condição inflamatória crônica que pode afetar dor, função, sexualidade, fertilidade e qualidade de vida.
E existe uma diferença importante entre tratar uma doença porque ela apareceu em um exame e tratar uma paciente que está sofrendo por causa dela. O nosso objetivo precisa ser sempre a paciente.
Eu diria para as mulheres não esperarem a dor se tornar insuportável para procurar ajuda e, o mais importante: não compare a sua dor com a dor de outra mulher.
A pergunta não é se existe alguém que sente uma cólica maior. A pergunta é: o que essa dor está fazendo com a sua vida?
Se todos os meses você precisa parar, faltar, cancelar, se medicar para conseguir trabalhar, evitar relações sexuais ou simplesmente esperar a menstruação passar para voltar a se sentir você mesma, isso merece ser investigado.
Nem toda mulher com cólica intensa terá endometriose. Mas toda mulher com uma dor que limita sua vida merece uma escuta médica qualificada.
A endometriose pode ser uma doença complexa, mas a primeira parte do cuidado pode ser muito simples: acreditar naquilo que a paciente está sentindo e acolher aquela paciente que, na maioria das vezes, já está cansada de passar por tudo isso e até mesmo de ser desacreditada.
Um dos maiores avanços que podemos oferecer às mulheres seria parar de ensinar que elas precisam suportar a dor e começar a ensinar que elas têm o direito de investigar a causa dela e receber tratamento adequado e de qualidade, não simplesmente prescrever contraceptivos para cessar a menstruação, o que muitas vezes só mascara os sintomas e adia um diagnóstico e tratamento efetivo.
